专科医院查病历,专科医院查病历怎么查

大家好，今天小编关注到一个比较有意思的话题，就是关于专科医院查病历的问题，于是小编就整理了2个相关介绍专科医院查病历的解答，让我们一起看看吧。

1. 内科病历书写，“专科检查”怎么写？
2. 书写病历专科情况包括哪些？

内科病历书写，“专科检查”怎么写？

[内科护理论文] 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录： 1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。3、根据病情、医嘱和护理常规，***用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内***、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。敞骇搬较植记邦席鲍芦 6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、 护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、***和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、***及***，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。8、病情变化时，按问题重要性调整书……

书写病历专科情况包括哪些？

书写病历一般包括四部分如下：

1.起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。

2.主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

3.伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。

4.对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况

包括望、触、扣、听。

病历书写应该严格按着病历书写基本规范要求书写，入院记录书写格式中，体格检查后一般写专科情况，按着望诊，触诊，叩诊及听诊的顺序，对检查异常的体征进行客观记录，也是做出初步诊断的重要依据。

所以专科情况是病历书写中的重要部分，对准确诊断和精准治疗提供客观依据。

到此，以上就是小编对于专科医院查病历的问题就介绍到这了，希望介绍关于专科医院查病历的2点解答对大家有用。

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